老年口腔颌面恶性肿瘤的治疗

近年来，全国口腔颌面肿瘤新发病约160万人，患者200万人，死亡约130万人。癌症死亡者中，年龄有越来越老龄化的倾向。因此，癌瘤已成为严重威胁老年健康的常见病、多发病，是近年来医学领域中颇受重视的研究课题。无论在西方国家或我国在患病年龄上都有明显愈益老龄化的趋势。有报道指出：发生口腔癌的危险随年龄增长急剧上升，由30岁男性的7/10万至60岁时接近 80/10万。上海交通大学口腔医学院颌面外科1986～1998年1835例口腔鳞癌患者中，60岁以上占42.20%(774/1835)。统计资料还表明：1986～1998年老年患者比例呈逐年上升趋势，由1986年的33%增加至1998年的45%，这可能与整个人群平均寿命的延长有关。老年恶性肿瘤的患病率高于良性肿瘤，癌症多于肉瘤，以鳞状细胞癌最多等为特征。那么，老年口腔颌面恶性肿瘤如何治疗呢？

(1)治疗原则

1.良性肿瘤一般以手术治疗为主。检查结果为恶性肿瘤时，应扩大切除范围。有些肿瘤如脉管瘤，也可以选择冷冻、激光或注射硬化剂等综合疗法。

2.恶性肿瘤对老年口腔颌面恶性肿瘤的治疗原则除早期和未分化癌外，老年多病不允许手术者外，以外科手术治疗为主，或者以外科手术为主，辅助放射治疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗的综合治疗。

(二)手术治疗

老年患者肿瘤手术特点如下。

1.老年中患心血管疾病者较多。临床应特别注意局部麻醉药物和肾上腺素的应用。一般来说，利多卡最常用，镇痛效果好，维持麻效时间长。伴高血压的患者是否应使用肾上腺素一直是有争议的。我们的经验是，在麻药中加入1:20万~40万浓度的肾上腺素是安全的，不应该被视为绝对的禁忌。近年来，选择长效麻醉药盐酸布比卡因作为局麻药的人有增加的倾向。布比卡因维持局麻时间长，不使用肾上腺素，往往能达到良好的止痛效果。因此，更适合患心血管疾病的老年患者。对于需在全麻下手术者，避免应用对血压影响较大的药物。对心功能不良的患者应在心电监护下进行手术，有利于及时发现和迅速处理意外变化。必要时，应与内科合作，请内科医师共同监护及处理心血管危象。

2.老年患者抗感染能力差。由于大多数老年人在手术前患有慢性支气管炎甚至肺气肿，肺补偿功能差。此外，口腔颌面肿瘤根治术后，容易对吞咽功能产生误吸吸入性肺炎。其次，口腔内手术区术后反应性肿胀或局部伤口内渗血、引流不良可导致周边口腔收缩、上呼吸道部分堵塞、慢性缺氧、老年反应迟钝、反射减弱、恶性循环导致呼吸衰竭死亡。因此，术后应采取加强口腔护理，重视口内吸引保持上呼吸道通畅，加强抗生素应用，增强营养，及时纠正电解质紊乱等一系列措施。

3.一般来说，老年患者对环境、外伤、手术的压力较弱。因此，手术后可发生应激性上消化道出血，据上海第九人民医院数据统计，应激性上消化道出血列术后并发症第二位（20.2%）。患者术前有消化道溃疡史者与术前无消化道溃疡史者术后发生消化道出血的概率基本相似(3.45%与瘢痕3.46%)，可说明应激作用。术后发生上消化道出血的患者多见于特大型或大型手术的患者，尤其是短时间内多次手术的患者，也说明术后上消化道出血与应激有关，与手术创伤有关。

(3)放射治疗

一般对早期癌症手术和放射治疗有良好的疗效。未分化或低分化的口腔癌优先放射治疗的许多晚期病例和骨质有关的病例，单独放射治疗难以根治，需要与外科手术合并进行综合治疗。

老年口腔癌患者通常伴有不同程度的牙周炎、龋齿或残留冠、残留根，多颗牙齿松动、脱落，戴有假牙，假牙修复不良引起舌或脸颊粘膜创伤性溃疡。放射治疗前如果疏忽了这些因素的存在，就不能适当处理或给予一定的预防措施，容易引起放射性骨髓炎和骨坏死。

老年癌症患者经常患心血管系统疾病，放射治疗期间可能发生心脑血管事故。放射线治疗前应给予适当的处理和预防措施，必要时请内科医生协助治疗，放射线治疗前应向患者和家属通知情况。

初步跟踪结果显示，老年口腔癌患者接受放射治疗的效果与年轻患者基本一致。因此，只要患者情况允许，就不要轻易放弃治疗机会，进一步巩固口腔癌手术的疗效，或者为了延长晚期口腔癌患者的生命而放弃治疗。

(4)化学药物治疗

自1980年代以来，化学治疗已广泛应用于恶性肿瘤治疗。化学治疗可用于晚期或复发病例的姑息治疗，也可作为综合疗法与手术或放射治疗相结合，称为辅助化疗。

众所周知，抗癌药物绝大多数是由于其严重的不良反应而限制了应用，大多数化疗药物进入机体后是靠肝、肾、肺解毒、排泄。而老年机体总的是处于退化时期，生理功能及脏器储备代偿能力均较青壮年明显为差。如化疗不当，会引起肝、肾、肺等脏器功能的严重损伤。