如何根据癫痫类型选择用药？癫痫发作时应采取哪些治疗措施？

癫痫是一种发作性运动、感觉、意识、精神起的发作性运动、感觉、意识、精神和植物神经功能异常的疾病。如何诊断和治疗癫痫持续状态？

癫痫持续状态的诊断和鉴别：

根据癫痫病史、临床特征、常规或视频EEG检查等，GTCS只有在持续发作期间失去意识才能诊断；部分发作的持续状态可见局部持续运动发作，持续数小时或数天，无意识障碍；边缘叶癫痫和自动症的持续状态都有意识障碍，可能伴有精神障碍，事后无记忆等。部分性癫痫需要短暂性脑缺血(TIA)鉴别，TIA可出现发作性半身麻木、无力等，不伴有意识障碍，持续数分至几十分钟，易与单纯部分发作的持续状态混淆，TIA多见于中老年，常伴高血压病，脑动脉硬化症等脑卒中危险因素;癫痫状态须注意与癔症，偏头痛，低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是鉴别的重要依据。西医治疗癫痫持续状态1的关键。1.快速控制发作是治疗的关键。根据癫痫的类型选择药物。

(1)用药原则的选择:

①先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须充足。②发作控制不良时，应毫不犹豫地重复给药。③多种药物应联合使用顽固性病例。④控制发作后应给予足够的维持，患者清醒后应使用口服抗癫痫药物，并进一步查明病因。

(2)常用药物:

①安定(稳定):成人或儿童癫痫状态的首选药物，成人剂量10~20mg，一次最大剂量不超过200次mg，儿童0.3～0.5mg/kg，以3～5mg/min速度静脉注射，儿童可直肠给药，剂量为0.5mg/kg;如15min后复发可重复给药，或者用地西100~2000mg溶于5%葡萄糖盐水，12%h静脉滴注缓慢，总量不超过120mg/d为宜。本药起效快，迅速进入大脑，使血药浓度达到峰值，一般为2~3min但本品代谢快，半衰期短，20min后脑及血药浓度迅速下降，偶有呼吸抑制，应停药。本药起效快，迅速进入大脑，使血药浓度达到峰值，一般为2~3min但本品代谢快，半衰期短，20min后脑及血药浓度迅速下降，偶有呼吸抑制，应停药。

②10%水合氯醛(chloralhydrate):成人25～30ml，小儿0.5～0.8ml/kg，灌肠应加入等量植物油。

③氯硝西盘(氯硝安定):药效是稳定性的5倍，半衰期22~32h，第一次成人剂量3mg静脉注射，注射后几分钟，对各种癫痫状态有效，5~10mg/d，静脉滴注或过渡到口服药物。注意强烈抑制呼吸和心脏。劳拉西盘(氯羟安定):比安定强5倍，半衰期12~16h，可用0.1mg/kg以1～2mg/min静脉注射速度不超过5mg为宜。一般注射3min如果不控制5，发作可以控制min同样的剂量可以重复，呼吸抑制也要注意。

④异戊巴比妥(异戊巴比妥钠):成人0.5g/次溶于10次注射用水ml静脉注射，1~4岁儿童0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过0.05g/min，通常0，直到控制发作.5g内部可控制发作，未注射的剩余药物可在肌肉内注射。

⑤利多卡因(lidocaine):2~4mg/kg加入10%葡萄糖，50%葡萄糖mg/h速度静脉滴注，复发时可重复使用；谨慎使用心脏传导阻滞和心动过缓。

⑥苯妥英(苯妥英钠):能迅速达到脑内有效浓度，无呼吸抑制，降低觉醒水平的副作用，但效果慢，多在30~60min大约80%的患者在20~30min内部停止发作需要很长时间(半衰期10~15h)，对GTCS持续状态效果特别好。成人剂量5～10mg/kg，儿童15mg/kg，溶于0.氯化钠液中静脉注射%，成人注射速度不超过50%mg/min，可与稳定共用。可引起血压下降和心律失常，应密切观察，心功能不全、心律失常、冠心病和老年人应谨慎使用或不使用。

⑦丙戊酸钠(丙戊酸):丙戊酸钠(德巴金)注射5~15mg/kg溶于注射用水，3~5min内静脉注射，10mg/kg添加5%葡萄糖或0%葡萄糖.9%氯化钠液500ml静脉滴注最大剂量为2500mg/d。一些癫痫持续状态，如部分运动发作持续状态，可以快速终止。

⑧苯巴比妥(phenobarbital):癫痫控制后主要用于维持用药，苯巴比妥(苯巴比妥钠)20可在发作后继续使用mg/kg，30mg/min缓慢静脉滴注；或0.2g肌内注射1次/12次h。本药起效慢，肌注后20~30min起效，1～12h后血药浓度达到高峰，保护脑缺氧和脑水肿，大剂量肝肾损伤。

⑨副醛:效果强，半衰期3~10h，成人用5ml缓慢静脉注射速度不超过1ml/min，也可用15～30ml保留灌肠。儿童0.3ml/kg用植物油稀释或保留灌肠.1～0.2mg/kg注射深部肌肉。约80%的药物通过呼吸道排出，可引起剧咳，患有呼吸系统疾病的人不宜使用。如果上述方法不能控制攻击，可以用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉。

2.有效的支持和对症治疗如吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管切开及辅助人工呼吸，维护生命体征，做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护等。

一般对症治疗包括:

(1)脑水肿防治:可快速静脉滴注20%甘露醇或地塞米松10~20%mg静脉滴注。

(2)控制感染:发作时避免误吸，可酌情预防抗生素，预防并发症。

(3)有条件可行检查血糖、电解质、动脉血气等。EEG监测。

（4）高烧可以物理降温，纠正低血糖、低钠、低钙、高渗状态和肝性脑病引起的代谢紊乱，纠正水、电解质和酸碱平衡障碍，并给予营养支持治疗。

3.急诊处理方案

(1)10min应急处理：

①确定癫痫持续状态，确定发作类型。②监测呼吸、脉搏和血压，确保稳定的生命体征。③保持呼吸道畅通，使患者头部偏向一侧，及时清理口腔分泌物和吸痰；关闭牙齿时，应放置牙垫，防止舌头咬伤；放置床护栏，防止床坠落；用鼻导管或面罩吸氧，必要时切开气管，辅助人工呼吸。④成人首次剂量为20mg，2～3mg/min速度静脉注射，约1/3患者3min4/5患者5min内部停止发作，作用时间仅维持10~30min，同时给予其他抗癫痫药物；注意抑制呼吸，静脉注射过快会导致呼吸骤停。

(2)在30min内部治疗：①苯巴比妥(苯巴比妥钠):8~9mg/kg，肌内注射，发病前可适当减少巴比妥类，作为稳定注射后的长期维持用药，首次注射后4~6h首次剂量的1/3~1/2肌肉注射可根据发作控制情况酌情进行，每6~8小时作为维持剂量，直至发作完全控制；对呼吸中枢有很强的抑制作用，不宜静脉注射，肝肾功能障碍明显应适当减少或谨慎使用。②丙戊酸钠(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水，3~5min静脉注射，再按10mg/kg添加5%葡萄糖或5000生理盐水ml静脉滴注最大剂量为2500mg/d。②丙戊酸钠(德巴金):5~15mg/kg溶于注射用水，3~5min静脉注射，再按10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水500ml静脉滴注最大剂量为2500mg/d。①或②任选其一。③常规或视频脑电图检查可在患者终止发作后进行CT除颅内出血、感染、肿瘤和脑挫伤外，

(3)在60min治疗、检查和处理应完成：①苯妥英(苯妥英钠)可缓慢静脉注射，上述药物无效或疗效不佳。5~10mg/kg20~40%葡萄糖溶于5%葡萄糖ml注射速度为50mg/min，1/3的患者可以从静注开始10min停止内部发作；上述剂量药物也可溶于5%葡萄糖100ml中，静脉滴注缓慢；应注意静脉用药会导致低血压和心电图变化，应在心电监测下使用。②利多卡因:100mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度静脉注射；发作可快速控制，但维持时间短。有效后，利多卡因3可根据病情给予.5mg/(kg?h)，静脉滴注;由于对心血管系统有明显抑制作用，最好在心电监护下用药;4%副醛注射液:3～5ml静脉注射，针穿刺进入静脉时应立即注射，避免血液凝固，注射速度1ml/min，呼吸功能差者慎用。h)，静脉滴注；因为对心血管系统有明显的抑制作用，最好在心电监测下用药；4%副醛注射液:3~5ml静脉注射，针穿刺进入静脉时应立即注射，避免血液凝固，注射速度1ml/min，呼吸功能差者慎用。③10%水合氯醛20~30%ml8~12小时保留灌肠一次，适用于肝功能不全或苯巴比妥的患者。④给予上述足够剂量的药物仍不能控制攻击，然后使用各种药物或重复剂量，担心超过安全限度，可考虑麻醉师气管插管，对患者进行全身麻醉和肌肉松弛剂的应用，麻醉深度可达到3期4级。⑤吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、预防抗生素、治疗肺感染等对症治疗。⑥患者发作终止时，可酌情腰穿、胸X线、头颅MRI有条件的病人进入检查NCU或ICU病房监测治疗，预防呼吸系统并发症。

(4)在24h治疗后：①发作完全控制24h之后，有意识的人可以口服卡马西平0.11～0.2g，3次/d，或苯妥英(苯妥英钠)0.1g，3次/d;鼻饲不完全清醒，1周后根据血药浓度调整剂量。②钙离子拮抗剂、能量合剂和神经细胞保护剂应适当选择，病因应在癫痫状态完全控制后进行诊断和治疗。Walsh提出癫痫持续状态治疗方案。

4.控制发作后应使用长效AEDs苯巴比妥早期常用于过渡和维护，成人0.2g肌肉注射，3~4次/d，儿童酌减，连续3~4天；并根据癫痫类型选择有效的口服药物(早期可鼻饲)，过渡到长期维持治疗。

5.癫痫的预防和治疗主要是治疗和纠正原发病，识别和纠正可能的促进因素，应及时服药，不要突然停止和减少药物，生活规律，应注意使用氨茶碱、可卡因、利多卡因、异烟肼和三环抗抑郁药可诱发癫痫发作