慢性乙肝核苷（酸）类口服抗病毒药物治疗什么时候可以停药？

随着1998年拉米夫定(贺普丁)在中国上市，中国慢性乙肝治疗开始了新的里程，3年以上的临床研究表明，拉米夫定治疗延缓慢性乙肝病的发展，甚至逆转，之后的阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定相继上市，慢性乙肝核苷(酸)类药物治疗有了更多的选择。但是，随着核苷(酸)类药物在慢性乙型肝炎治疗中的广泛应用，其正确疗程难以确定成为核苷(酸)类药物治疗的应用问题:如何确定核苷(酸)类药物的长期治疗对象，疗效不良的安全停药时间，疗效满足持续停药时间？许多乙型肝炎战友期待上述问题的答案。南方医科大学南方医院感染内科陈永鹏

在笔者专家门诊，上述问题存在于使用核苷(酸)类药物的乙型肝炎战友中，因此也在考虑上述问题。

哪些人需要长期核苷(酸)类药物治疗？答案很简单明了！无论是发达的欧美国家还是经济水平相对落后的亚太地区，核苷(酸)类药物治疗的目标都很明确:延迟或逆转肝病的发展，防止肝硬化、肝癌、肝病相关性的死亡。根据肝硬化持续发展，出现腹水、消化道出血、肝癌乃至最终肝病相关性死亡等严重后果，肝硬化，尤其是失代偿期肝硬化病友理当然成为长期核苷(酸)类药物治疗的第一对象，被诊断为肝硬化的患者必须无条件接受长期治疗，许多血液临床教训警告我们，肝硬化患者期待几年的短期治疗解决肝病问题的确是天方夜谭，只有长期治疗才能久安！

基于重度肝纤维化发展为肝硬化的高风险性，肝穿刺活检明确为重度肝纤维化或FibroScan肝硬度高于12kPa的乙型肝炎战友应接受长期核苷(酸)类药物治疗。关于这方面的内容，战友们可以参考笔者本网站的报道预防肝癌和肝硬化并发症，有必要尽早发现干预肝硬化的倾向！这里不再说明了。

我们关心的第二个问题：对于疗效欠佳而因种种原因迫切期望停药的战友，我们又该如何实现“安全”停药呢？此次所谓的“安全”乃相对而言。疗效不果不好，停药后肝炎复发似乎是不可避免的结局，我们关注的是停药后肝炎复发是否致命？短期内肝硬化和肝病失去代偿风险？回答上述问题需要解决治疗前的肝纤维化评价问题。如果治疗前肝穿刺活检表明不存在肝纤维化或肝纤维化只是轻度（汇管区纤维化或少量纤维间隔），或者FibroScan检查肝硬度低于7.4kPa（B超检查除肝硬化者外），治疗效果不好的停药应该是安全；如果治疗前没有肝穿刺活检或者FibroScan肝硬度检查，停药前肝穿刺活检确定肝纤维化状态是安全停药的明智之举！建议肝穿刺活检确定治疗后的肝纤维化状态，是因为肝是逆来顺受的沉默器官，表面平安无事的肝可能会隐藏肝硬化的风险，而现有的FibroScan诊断标准来源于未经治疗的患者，经过抗病毒治疗，肝炎趋势恢复的肝纤维化FibroScan诊断标准会有很大差异，目前缺乏相关数据。我们在肝炎吸收的肝硬化患者中发现，FibroScan肝硬度属于正常范围。

最后一个问题:如果核苷(酸)类药物治疗效果令人满意，何时停药才能获得持续利益？何谓疗效满意，对于乙肝E抗原阳性 (即“大三阳”) 的战友，经过一段时间的治疗后出现“E抗原血清转换”(这是乙肝专科医生的专业名词)，也就是由“大三阳”转变为“小三阳”，同时采用进口试剂检测HBV DNA阴性！需要指出的是，我们强调“小三阳”，而经常出现的“小二阳”是不符合标准的，因为这些战友基本上都是低水平的“大三阳”(如果条件允许，建议通过进口试剂检测确认“小三阳”，并非崇洋迷外，而是差距确实如此！)。一旦出现小三阳，我们也会看到停药的曙光！但是，小三阳持续了多长时间(我们称之为巩固治疗时间)，停药方是保险战略，现在虽说不同，但是巩固治疗时间越长，停药利益越好笔者经验，结合已有研究数据，巩固治疗两年以上似乎是可取的！再次强调，所谓巩固治疗时间，应从大三阳转变为小三阳(进口试剂检测确认，进口试剂检测HBV(DNA阴性)开始计算。

e抗原阴性乙型肝炎战友，停药时机似乎很远！由于没有e抗原血清转换的标准，表面抗原(HBSAg)的定量检查成为判断指标，现在HBSAg的定量低于1000的IU/mL，可以考虑停药，但HBSAg低于100的IU/mL后停药的话，利益更有保障当然，最好的利益当然是HBsAg变阴后停药。

无论如何，停药后病情复发的可能性总是存在的，停药后定期检查很重要对于没有肝硬化的战友，是否重新治疗取决于是否出现肝炎活动，以及肝炎活动重复的持续时间，而对于治疗前有肝硬化的战友，停药后半年内每2月检查一次HBVDNA，半年后可调整为每3月检查，一旦检查出HBV和DNA超过10000副本/mL，无论转氨酶是否高，都必须重新开始抗病毒治疗！