丙型病毒性肝炎的诊断与治疗

发病原因

HCV是血源传播的肝炎病毒。1989年美国的Chiron公司应用分子克隆技术率先将（HCV） cDNA克隆成功。HCV是用分子生物学技术发现的第一种人类病毒。

HCV是RNA病毒，容易变异，不同地区的分离股只有68.1%~91.8%的核苷酸相同，根据HCV的基因序列不同可分为不同的基因型。目前HCV基因分型有8种，每种类型多亚型，我国分布的基因型以1b型为主，少数为2a型和2b型。

发病机制

1.HCV感染的直接致病作用，很多研究表明HCV感染者肝组织炎症的严重程度与病毒血症有关。慢性丙型肝炎患者肝组织炎症的严重程度与肝细胞内HCVRNA水平的相关性比血清HCVRNA水平的相关性强。使用干扰素治疗后，随着血清中HCVRNA含量的减少，其血清中ALT水平也逐渐下降，上述结果表明HCV可能有直接致病的作用。

2.细胞介绍的免疫性损伤可能是HCV引起肝脏病变的主要原因，C型肝炎肝组织病理学的重要特征之一是汇管区淋巴细胞聚集，有时可以形成淋巴过滤，比较研究认为乙型肝炎明显，淋巴细胞浸润无疑与免疫反应有关。

HCVRNA的E1、E2/NS是高变化区体内容易发生变异，HCV感染者肝细胞膜的目标抗原(E1、E2/NS蛋白)决定群的变化，TC细胞再次识别新出现的抗原决定群，攻击破坏肝细胞也说明免疫介导机制在慢性HCV感染者肝细胞损伤中起着重要作用。

3.自身免疫 HCV感染者常伴有以下特征 ①非特异性免疫障碍，例如混合性冷凝球蛋白血症、干燥综合征和甲状腺炎等；②血清中可检出非特异性自身抗体，如类风湿因子、抗核抗体和抗平滑肌抗体；③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体（抗C-LKM-1抗体）阳性]可出现抗-HCV阳性；④可出现抗-GOR;⑤肝脏组织学改变与自身免疫性肝病相似，故人们推测HCV感染的发病机制可能有自身免疫因素参与。但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的关系，及其致病意义等均有待进一步研究。

4.细胞凋亡在丙型肝炎发病机制中的意义 HCV感染者Fas抗原的表达与肝组织坏死及炎症程度、肝细胞HCV核心抗原的表达密切相关。说明Fas介导的细胞凋亡是HCV感染肝细胞死亡的形式之一。

HCV感染的发病机制复杂，许多因素及其相互关系需要进一步研究和明确。

与其他类型的肝炎相比，丙型肝炎有其特征性的病理变化，

1.汇管区淋巴细胞聚集，可形成淋巴过滤器的胆管上皮细胞变性，周围淋巴细胞大量浸润。这种严重的汇管区炎症和胆管损伤是丙型肝炎慢性化的重要标志。

2.肝窦中炎细胞浸染，但不波及窦周的肝细胞，此为区别于急性乙型肝炎的特点，乙型肝炎病因中常伴有窦周细胞嗜酸变性或坏死。

3.肝小叶内肝细胞变性、坏死较轻。

4.窦周和肝细胞间隙纤维化比乙型肝炎明显，外观早。这可能是肝硬变更容易发展的原因之一。

5.肝细胞脂肪变性常见。

临床表现

1.潜伏期本病潜伏期为2~26周，平均为7.4周。血制品引起的丙型肝炎潜伏期短，一般为7~33天，平均为19天。

2.临床经过，临床表现一般比乙型肝炎轻，多为亚临床无黄疸型，常见单项ALT上升，长期持续不下降或反复变动，患者ALT和血清胆红素平均值低，黄疸持续时间短。但是，病情也很重，临床上很难区分乙型肝炎。

丙型肝炎病毒感染比乙型肝炎病毒感染更容易慢性化。据观察，约40%~65%发展为慢性肝炎，25%发展为肝硬化，其馀为自限经过。急性丙肝发展成慢性者多为无黄疸型，ALT长期波动不降，血清抗-HCV持续高滴度阳性。因此，在临床上要注意观察ALT和抗HCV的变化。

一般丙型肝炎临床表现轻，但重型肝炎的发生也可见。

3.病毒血症模式对输血后丙型肝炎患者的跟踪研究表明，HCV血症有以下模式:

(1)急性自限性肝炎和临时病毒血症。

(2)急性自限性肝炎伴持续性病毒血症。

(3)持续性病毒血症但不发生肝炎，呈HCV无症状携带者。

(4)慢性丙型肝炎伴间歇性病毒血症。

(5)慢性丙型肝炎伴有持续性病毒血症。

4.HBV和HCV叠加感染，因为HCV和HBV有类似的传播途径，同时也有可能感染这两种病毒，但更多的是在HBV持续感染的基础上感染了HCV。叠加感染者的肝细胞坏死远比单纯HBV感染的重型肝炎严重。

5.HCV感染与肝细胞性肝癌(HCC)、HCV感染与HCC的关系越来越受到重视，从HCV感染发展到HCC平均约25年，不通过肝硬化直接由慢性肝炎发展。我国报告为10.96%～59%。日本和美国HCV流行情况基本相似，但在日本与HCV相关的HCC较多，而在美国较少。

HCV致癌机制与HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝细胞DNA中去。HBV和HCV的双重感染似乎会增加肝细胞癌的发生概率，因此必须注意HCV和HBV的共同致癌性。

诊断

1.流行病学史密切接触史(急性肝炎患者与污染物)和输血或血液产品注射史等对诊断有参考价值。

2.实验室检查

(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)血清抗HCV:急性输血后丙型肝炎检查显示，潜伏期和急性期早期抗HCV阴性，ALT上升后2~52周抗HCV阳转。目前，已建立第三代ELISA检测抗HCV，该试剂增加NS5蛋白质，比第二代ELISA敏感。

（2）重组免疫印迹法（RIBA）检测HCV抗体：第一代RIBA，RIBA的特异性较ELISA法有所提高，但敏感性却明显下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其阳性率较第一代RIBA明显提高。

（3）HCV抗原的检测：作为HCV感染的实验室诊断方法之一。

此外，免疫组织ABC法还可以检测肝组织内HCV抗原。

(4)HCV。RNA的检查:PCR技术是目前分子生物学领域灵敏度最高的检查技术，用于HCV-RNA的检查。该法是判断HCV感染是否有传染性的最可靠指标，特异性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期诊断和评价疗效。但是，由于敏感性高，操作过程复杂，容易污染，请注意假阳性的可能性。

3.肝活体组织检测镜片和镜片检测，具有一定的参考价值。

鉴别诊断

检查抗HCV和HCVRNA确诊本病并不难，但要注意与其他造成肝功能损害的病症同时存在时相鉴别。

并发症

常见并发症有关节炎（12%～27%），肾小球肾炎（26.5%），结节性多动脉炎等。少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。

预防

对献血员进行抗HCV筛查，严格掌握输血、血浆、血制品的适应症；保证血液及血制品质量，是降低输血后丙型肝炎的最重要措施。其他措施包括宣传丙肝防治知识，医疗器械一次消毒，遵守采用一次性医疗用品消毒隔离制度等。

治疗

1.干扰素（interferon，IFN）+利巴韦林治疗 持久应答率为50%左右，到目前为止，IFN+利巴韦林联合抗病毒治疗仍是公认的治疗慢性丙型肝炎的最有效药物。

一般认为，HCV感染时间越短，肝组织学病变越轻，血中病毒水平越低则疗效越好。因此对急性丙型肝炎，血ALT持续不降者，或慢性丙型肝炎，HCVRNA持续阳性，应考虑IFN抗病毒治疗。对于慢性丙型肝炎患者：①血清ALT持续异常；②肝组织学检查有慢性肝炎特征；③无创肝纤维化检查提示明显肝纤维化者，更应积极抗病毒治疗，以免病情进展为肝硬化丧失抗病毒治疗时机。

IFN剂量:普通干扰素300~500万IU，肌肉注射，每周3次，长效干扰素:聚乙二醇化干扰素alfa-2at135ug~180ug，皮下注射，每周1次。利巴韦林剂量:13~15mg/kg/每，或900~1200mg/日，疗程为1年。大约50%以上慢性丙型肝炎患者可以做病毒学回应，但部分患者在6个月内复发。但是，患者治疗后6个月ALT正常，血清HCV-RNA阴性有可能治愈。

影响疗效的因素除了年龄、性别、病程长度以外，主要与以下因素有关:①基因型②血清HCVRNA含量:患者初期HCVRNA滴度与IFN疗效高度有关。HCVRNA初期滴度低者，IFN治疗效果好③病毒变异等合并肥胖、代谢综合征等。

2.肝移植慢性肝炎晚期可用肝移植治疗。但是，新移植的肝脏经常发生HCV感染，是肝外HCV传入引起的，也可以发生急性重型肝炎。

预后

及时有效抗病毒治疗可使半数以上患者达到“临床治愈”标准。因此，在发现慢性丙型肝炎时及时抗病毒治疗至关重要。