直肠癌根治性手术 直肠癌的手术治疗进展

直肠癌

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，生活方式和饮食结构的变化，直肠癌的发病率逐年上升，发病年龄逐渐年轻。目前，直肠癌的治疗仍是基于手术的综合治疗，手术是大多数直肠癌治愈的前提。直肠癌手术的临床研究进展如下。

直肠癌在20世纪80年代在中国很常见。一般研究表明，70%~75%的直肠癌发生在直肠，约70%的直肠癌发生在距肛缘8cm50%的结直肠癌可以用肛指检测出来。认为治疗miles手术是治疗中低直肠癌的金标准。

手术有以下缺点：①人工肛门的位置不易掌握；②缝合残余端肠管边缘动脉或造瘘过紧导致吻合口坏死；③肠道游离不足、张力过大、与腹壁缝合不良、肥胖或术后严重腹胀可导致肠道收缩。如果轻微收缩，可通过换药和肛门扩张治愈，否则需要手术再造瘘。④人工肛门术后水肿持续时间长；⑤排泄物和器具刺激容易引起周围皮肤炎症；⑥裤带刺激突出的人工肛门，易感染。

随着人们对直肠癌认识的和生存质量要求的提高，医疗器械的快速发展，肛门保护手术取得了前所未有的突破。与Miles手术相对2，具有操作简单、手术时间短等优点，更重要的是避免永久性人工肛门给患者带来的精神和身体双重疼痛，避免人工肛门的许多并发症，提高生存质量。保肛包括局部切除、直肠癌拖出吻合、各种拉出直肠切除、会阴造瘘等。如果肿瘤基础距肛门6cm，超低双吻合技术可行保肛；肿瘤基础距肛门5cm，可予改良Bacon(结肠经肛门拉出术)，Parks手术(结肠肛管吻合术)等。无论什么样的手术，都要保证近切缘(OW)、远切缘(AW)、外科切缘(EW)无癌细胞残留；内外括约肌保留肛门完整结构，齿线上1cm支配他们血管和神经的粘膜。但如果盲目追求肛门保护是不切实际的，会导致患者术后肛门肿胀、大便失禁、排便困难、剧烈疼痛等并发症，不仅没有提高生活质量，而且让患者痛苦，生不如死。但如果盲目追求肛门保护是不切实际的，会导致患者术后肛门肿胀明显、大便失禁、排便困难、剧烈疼痛等并发症，不仅没有提高生活质量，而且让患者痛苦，生不如死。目前，下一段直肠癌肛门保护一直是国内外争论的焦点。王昆华等3认为肛门治疗适应症应根据癌症病期、大小、浸润深度、病理类型、距牙线距离等确定：①肿瘤的齿状线不少于2cm;直径&3cm,或小于肠周径的1/2，可推动癌周组织无渗透；②中高分化癌；③癌细胞残留除癌细胞残留；④已有远处转移,预期生存期较短的病人,如果有局部保肛条件，肿瘤引起梗阻，必须手术；⑤高、中分化腺癌大于肠周径的1/2但≤3/4周，距齿状线4cm以上；低分化腺癌、粘液腺癌，不渗透深肌层，环周≤1/2周，距齿状线6cm以上;⑥但患者坚决拒绝靠近肛管，Miles手术者。简而言之，肛门手术应首先治疗肿瘤，在不降低根治原则的前提下，保留肛门具有完整的感觉和控制功能；严格掌握直肠癌的适应症是预防并发症和减少复发的关键。

33直肠癌全系膜切除术

全系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)英国最早的概念Heald4提出直肠肿瘤切除应于1978年进行，并于1982年报道治疗结果。直肠在胚胎期有其系膜。发育完成后，系膜成为直肠周围的脂肪组织。它们通过疏松筋膜与周围器官分离。大多数直肠癌的局部浸润仅限于这种脂肪组织。直肠后侧的血管、淋巴和脂肪组织被盆腔筋膜脏层包围，称为直肠系膜。"系膜"与直肠一起锐性分离，这就是所谓的全系膜切除术(TotalMesorectalExicision,TME)。由于直肠癌在没有区域或局部淋巴转移的情况下，癌细胞巢或癌结节已存在于直肠膜中；无论是腹会阴切除术、肛门保护术还是扩张根治术，癌细胞都会留下或种植在手术现场，因此以往直肠癌术后局部复发较高。而TME切除人直肠系膜中存在的肿瘤结节，可存在于肿瘤上下5cm范围超过肿瘤侵入上下肠道的距离；切除完整的直肠膜，避免撕裂直肠周围的盆腔筋膜脏层，减少肿瘤在手术中的传播，确保根治性手术的质量，将局部复发率降低到前所未有的水平5~8。有报告9称采用TME后直肠癌局部复发率可降至5%左右。有报告9称采用TME后直肠癌局部复发率可降至5%左右。TME手术不仅保证了手术的根治性，而且提高了手术的成功率，使手术独立神经非常清晰，为进一步改善膀胱生殖功能提供了解剖基础，创造了条件，使排便控制功能和泌尿生殖功能显著改善10。TME手术不仅降低了手术后的局部复发率，而且由于正常解剖水平，手术创伤减少，手术容易，手术时间缩短，术后恢复更快，实际上反映了微创的概念，这是TME意义重大。