摘要：该患者是半月前因受凉后在轻微活动后感明显胸闷、喘息，伴轻微咳嗽，咳白色黏痰，痰不易咳出，伴双侧胸痛及四肢乏力，伴夜间阵发性呼吸困难来我院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心脏病。通过药物治疗，患者不适症状缓解。

【基本信息】男、77岁

【疾病类型】慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病失代偿期

【就诊医院】马鞍山市中心医院

【就诊时间】2021年06月

【治疗方案】抗感染：头孢哌酮舒巴坦+解痉平喘：二羟丙茶碱+祛痰：氨溴索+布地奈德混悬液雾化吸入减轻气道炎症

【治疗周期】住院治疗10天

【治疗效果】患者胸闷、喘息、咳嗽、咳痰明显缓解

一、初次面诊

第一次看见患者就对他印象深刻，因为他刚进诊室门口的时候，我就闻到了他身上浓浓的烟味，并且还发现其左手的食指和中指之间都发黄了，这明显是经常用手夹持香烟抽烟的结果，而且满嘴的牙也很黄。通过询问得知，患者既往有长达几十年的吸烟史，现在每天都还在吸烟，未能够成功戒烟。且在20年前受凉后就开始出现咳嗽、咳痰，呈间断性咳嗽，咳少许白色黏液痰，不伴发热及胸痛，咳嗽尤以体位变动及晨起时明显，伴咳嗽或活动后气促不适，休息后稍好转，自服“镇咳药”后可好转（具体用药不详），但以后反复于受惊后及冬春季节再发，全年累计咳嗽时间可达3-4月以上，一直无食欲不振、盗汗及咯血，无痰中带血及咳粉红色泡沫痰，无咳脓臭痰及体重减轻，曾多次就诊于我院及外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、肺源性心脏病”予住院治疗。

此次就诊是由于半月前轻微活动后即感明显胸闷、喘息，伴轻微咳嗽，咳白色黏痰，痰不易咳出，伴双侧胸痛及四肢乏力，伴夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无心前区压榨感，无头晕、头痛，无黑蒙、晕厥，无畏寒、发热、无盗汗及咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无腹痛、腹泻等不适。为了更好的检查和治疗，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心脏病”收治入院。

二、治疗经过

患者办理入院后，来到病房便为其进行了查体：T36.7℃、P135次/分、R26次/分、SP0285%、BP136/88mmHg，呼吸稍促，口唇轻度发绀，颈静脉稍充盈，胸廓对称呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称无减弱，未触及胸膜摩擦感，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性哕音，未闻及明显哮鸣音，双下肢轻度凹陷性水肿。

由于患者有咳嗽、咳痰症状，需要与继续型肺结核相鉴别，但是患者无发热、乏力、盗汗、食欲不振等结核中毒症状，也无与肺结核病人密切接触史，完善胸部CT了解有无结核影像学改变，进一步完善结核抗体试验、PPD、痰找抗酸杆菌等检查排除该疾病。

入院后患者气促明显，氧饱和度稍差，立即予持续心电监护监测生命体征，持续低流量吸氧改善气促，告知患者家属目前患者病情重，需立即完善相关检查及检验评估病情，急查血常规、生化等评估内环境情况，急查动脉血气分析评估有无呼吸衰竭，完善心电图了解心律情况，完善心脏彩超+左心功能测定了解心脏有无器质性改变，完善胸部CT评估肺部情况。

结果很快回示：动脉血气分析：PH：7.499，PO2：139.3mH、PCO2：26.5mmHg、SBE：-1.7mol/L、s02：99.0、Hc03：-20.2，氧合指数：480，血乳酸：1.99mmol/L。患者该结果暂无明显异常，嘱继续低流量吸氧改善气促症状，必要时复查。肌钙蛋白定量：0.05ng/ml、B型脑钠肽：1043.3pg/ml、电解质：钾3.27mmol/L、心脏彩超示：EF36%，左心增大，室间隔基底段增厚；左室侧壁运动减弱：二尖瓣、三尖瓣中度反流；主动脉瓣增粗、增强并轻度返流；肺动脉高压；左心功能减低；胸部CT：慢支炎、肺气肿征象；双肺散在纤维化灶、增殖灶并右肺上叶支气管扩张。右侧胸膜粘连、增厚。心脏增大。

图示：胸部CT：慢支炎、肺气肿征象；双肺散在纤维化灶、增殖灶并右肺上叶支气管扩张。右侧胸膜粘连、增厚。心脏增大。

根据患者相关辅查结果及症状、病史，可以初步明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病。因此，治疗方案为：1、针对患者低钾，立即子口服补钾；2、目前患者脑钠肽高，考虑慢性心衰，补钾后子呋塞米缓慢静推减轻心脏负荷，同时予硝酸甘油5mg持续泵入，记24小时尿量，针对心脏彩超异常，再次积极与患者家属沟通目前病情重，患者左心功能测定示射血分数低，猝死风险较大，请心血管内科会诊协助诊治，密观患者病情变化；3、头孢哌酮舒巴坦抗感染，二羟丙茶碱舒张支气管，盐酸氨溴索祛痰，吸入用布地奈德混悬液雾化吸入减轻气道炎症等对症支持治疗，密观患者生命体征。

住院期间多次和患者进行沟通和观察，发现老大爷的烟瘾真的很大，他说自己很早就开始学会了抽烟，随着年龄的增长，烟瘾也是越来越大，在20年前被诊断为慢阻肺时，那时候每天都得两三包烟抽，直到现在每天都还得一包左右。因此，患者之所以会出现慢性肺源性心脏病、出现心力衰竭的症状，主要是因为肺就像是气球，正常情况下，吹气的时候气球便可以扩大，不吹它就收回；然而将气球放入一个杯子里面，再去吹气的话，就会发现杯子限制了气球的膨胀，便影响了气球正常扩大的功能，而且会发现被限制的了气球会需要更大的气压来吹它，因而就会导致我们肺部血管的一个高压状态，最后影响到心血管，形成慢性肺心病。

而吸烟是引起各类呼吸系统疾病加重的原因之一，导致呼吸系统功能受损，先是引发了慢阻肺，也就是吸气的时候需要用力才能够吸入足够的空气，吸气的阻力变大了。由于患者没有能够及时戒烟，再加上没有及时有效的治疗，导致病情不断发展加重，最终引发了慢性肺源性心脏病。慢阻肺会导致肺部的小动脉出现血管炎，继而导致血管管壁增厚、血管腔狭窄甚至完全闭塞，导致肺循环的阻力增加，产生肺动脉高压，进而导致右心射血阻力增加，引发右心衰竭。而且吸烟本身，也会导致血管内皮损伤，身体出现慢性炎症，引发血管硬化、狭窄。

三、治疗效果

老大爷入院予以抗感染、解痉平喘、减轻起到炎症反应、祛痰等对症治疗10天后，查房时候诉偶有单声咳嗽，胸闷、喘息较入院明显改善，无乏力、食欲不振，无咽痛、鼻塞、流涕，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。查体：颈软，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿性哕音及哮鸣音。心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无明显水肿。患者要求办理出院，综合评估后予以办理出院，嘱咐出院后定期来院复查。

四、注意事项

1、戒烟。出院后一定要严格克制自己吸烟的欲望，周围的亲朋好友要多鼓励、支持，不要故意在他面前吸烟，更不要主动给他递烟，确保戒烟成功。

2、适当的到户外锻炼身体。平时适当运动能够提高自身的抗病能力，对疾病有一定的缓解作用，可以通过有氧运动来进行锻炼，包括慢跑、太极拳运动或者散步运动，能够有效的缓解肺心病对患者带来的不适感。

3、保持良好的情绪。情绪过于激动会导致病情加重，所以患了肺心病，最好应该注意合理的情绪调理，保持乐观的心态，可以避免不良情绪对身体带来的不适感，从而能够改善病情。

4、注意合理饮食。肺心病的患者在治疗的同时要注意合理的饮食安排，多吃一些蛋类、奶制品或者鱼类，这些食物比较容易消化和吸收，从而能够增强体质，避免肺心病反复发作。

五、个人感悟

慢性肺源性心脏病是由肺部呼吸系统障碍，引发全身循环系统障碍的一类疾病。特别是有抽烟史的老年人，或者长期生活在空气污染环境下的人群中常见的慢性疾病。该疾病发病进程缓慢，起病隐匿，在发病人群中不易引起重视。在患者机体免疫力处于较低的情况下，肺部疾病发病迅速，加之患者有基础性疾病——慢性阻塞性肺疾病，细菌和真菌感染加重肺部负担，从而导致肺血管阻力增加，肺部血液循环不畅，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，患者可能还会伴有全心衰竭。

本文中的老大爷就是因为长期吸烟，引发了慢性阻塞性肺疾病，而且不能够及时的戒烟，才会发展加重到了慢性肺源性心脏病的阶段。抽烟是最重要的环境发病因素，烟草中的化学物质对肺部具有多种损伤效应，患者一般从慢性支气管炎发展成慢阻肺，再逐渐影响到心脏。因此戒烟，控制原发肺疾病非常关键。此外，也要注意避免吸入其他有害气体以及有害颗粒，这些都会促进肺部疾病的加重。因此，积极戒烟，积极主动的锻炼，养成良好的生活习惯，不断加强机体免疫能力，控制原发疾病发作，才能从根本上减少慢性肺心病的发生。